VADEMÉCUM

NORMATEN

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NORMATEN

Antihipertensivos - Diuréticos Principio Activo: Enalapril - Hidroclorotiazida

Composición

Cada comprimido contiene:
Enalapril maleato 10 mg
Hidroclorotiazida 25 mg
Excipientes: Hipromelosa, povidona, colorante FD&C rojo N° 40 laca alumínica, almidón glicolato de sodio, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, lactosa monohidrato c.s.

Indicaciones y usos

La asociación está indicada para el tratamiento de la hipertensión en pacientes para los que la asociación es apropiada. La combinación a dosis fijas no está indicada para iniciar una terapia. Los pacientes que ya han recibido un diurético cuando enalapril está indicada, o dar enalapril y un diurético simultáneamente, puede desarrollar hipotensión sintomática. En la titulación inicial del individuo, es importante, si es posible, suspender el diurético por varios días antes de comenzar con enalapril, o si esto no es posible, comenzar con enalapril en dosis bajas.

Acciones

Como resultado de su afecto diurético, la Hidroclorotiazida aumenta la actividad de la renina plasmática, la secreción de aldosterona y disminuye al potasio sérico. A su vez, la administración de maleato de enalapril bloquea el eje renina-angiotensina-aldosterona y tiende a revertir la pérdida de potasio asociado con el diurético. En estudios clínicos, el grado de reducción de la presión sanguínea vista con la combinación de maleato de enalapril e hidroclorotiazida es aditivo y se mantiene por lo menos, unas 24 horas. La administración concomitante de estos dos fármacos no tiene efecto sobre la biodisponibilidad de ninguno de los dos.

Mecanismo de acción

Enalapril, después de hidrolizarse a Enalaprilat, inhibe a la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en seres humanos y animales. Esta enzima es una dipeptidasa que cataliza la conversión de angiotensina I a una sustancia vasoconstrictora, angiotensina II. Esta última, estimula la secreción de aldosterona por la corteza adrenal. La inhibición de la ECA se traduce en una disminución de la angiotensina II, la cual lleva a una disminución de la actividad vasopresora y a disminuir la secreción de aldosterona. Aunque este último efecto es pequeño, ella resulta en un pequeño aumento del potasio sérico. En pacientes hipertensivos tratados con maleato de enalapril sola por hasta 48 horas, se observa un aumento de la concentración sérica de potasio de 0,2 mEq/L. En pacientes tratados con enalapril maleato más un diurético tiazídico, no se observan cambios en el potasio sérico. Aun cuando los mecanismos a través de los cuales, enalapril baja la presión, es a través de la supresión de la ECA, en pacientes con baja actividad de renina también actúa.

Farmacocinética y metabolismo

Después de la administración oral de maleato de enalapril, las concentraciones máximas ocurren dentro de una hora. Basada sobre estudios de recuperación en orina, el grado de absorción de enalaprila es aproximadamente 60 %. La absorción de este medicamento no se afecta por la presencia de alimentos en el tracto gastro intestinal. Después de la absorción, el enalapril es hidrolizado a enalaprilat, el cual es un inhibidor más potente de la ECA. El fármaco y el metabolito se excretan por vía renal principalmente. La disposición de enalapril y enalaprilat en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con función renal normal, hasta un clearence de creatinina de 30 ml/min. Bajo este valor, las concentraciones plasmáticas aumentan. Enalapril es dializable a una velocidad de 62 ml/min.

Dosificación

La dosis debe ser individualizada. Esta asociación no es para terapia inicial y cada componente debe ser titulado individualmente. Una vez que el paciente ha sido exitosamente titulado con los componentes individuales, 1 o 2 comprimidos, una vez al día puede ser sustituido si la dosis titulada son las mismas como aquellas de la combinación fija. Comúnmente los pacientes no requieren dosis sobre los 50 mg de hidroclorotiazida al día, particularmente cuando se combina con otros medicamentos antihipertensivos. Por lo tanto, ya que cada comprimido de este medicamento incluye en su formulación 25 mg de hidroclorotiazida, la dosis diaria de la asociación no debería sobrepasar los 2 comprimidos. Dosis en pacientes con Insuficiencia Renal:
La dosis usual de este medicamento está recomendada para pacientes con clearance de creatina > 30 ml/min. Cuando una terapia concomitante con diurético se requiere en pacientes con insuficiencia renal crónica severa, debería utilizarse un diurético de asa más bien que hidroclorotiazida, por lo tanto no se recomienda el uso de esta asociación en estos pacientes.

Contraindicaciones y advertencias

La asociación está contraindicada en pacientes que son susceptibles a cualquiera de los componentes de este producto. Debido a la hidroclorotiazida, este medicamento está contraindicado en pacientes con anuria o hipersensibilidad a otros medicamentos de estructura parecida a las sulfonamidas. Se puede producir un hipotensión excesiva en pacientes hipertensos no complicados pero depletados tanto en Na como en volumen, especialmente aquellos tratados vigorosamente con diuréticos o pacientes en diálisis. Se ha observado un 1,3 % de pacientes con síncope, después de recibir esta asociación. En pacientes que reciben enalapril solo, esta incidencia baja a 0,5 %. La incidencia total puede disminuir, cuando se produce a titular al paciente con los componentes individuales. Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva asociada o no a insuficiencia renal ya que se puede producir hipotensión excesiva y asociarse a oliguria y/o azotemia progresiva y rara vez con insuficiencia renal aguda. Debido a potencial caída en la presión sanguínea en estos pacientes, la terapia deberá iniciarse bajo una supervisión médica muy estrecha. Si ocurre la hipotensión, el paciente debería colocarse en posición supina y sí es necesario, recibir una infusión I.V. de solución salina. Se ha observado angioedema de cara, extremidades labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con IECA. En estos casos, el medicamento debe suspenderse. Las tiazidas deberían usarse con precaución en pacientes con enfermedad renal severa, y que pueden precipitar azotemia. Efectos acumulativos del medicamento, puede producirse en estos pacientes. La seguridad de uso con niños no se ha establecido. En pacientes con enfermedad hepática severa, se puede precipitar el coma hepático con el uso de tiazidas. No administrar durante el embarazo y lactancia.

Precauciones

En pacientes susceptibles se pueden producir cambios en la función renal como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el tratamiento con inhibidores de la ECA, puede producir oliguira y/o azotemia progresiva. En pacientes con estenosis renal, el uso de este medicamento puede producir elevación del nitrógeno ureico en el 20 % de los casos. La evaluación del paciente hipertenso debería siempre incluir una evaluación de la función renal. En el 1 % de los pacientes tratados con Enalapril solo, se observó hiperkalemia sobre 5,7 % mEq/L. Esta incidencia, disminuye cuando se administra la asociación Enalapril – Hidroclorotiazida. Los factores de riesgo para el desarrolllo de la hiperkalemia pueden incluir insuficiencia renal, diabetes mellitus y el uso concomitente de agentes que sirven para tratar la hipokalemia. En pacientes que sufren cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que produce hipotensión, enalapril puede bloquear la formación de agiotensina II segundaria a la liberación compensatoria de renina. Se aconseja efectuar determinaciones periódicas de electrolitos para detectar posibles alteraciones por acción de la hodroclorotiazida. Se puede desarrollar hipokalemia por acusa de este diurético. También puede producirse hiperuricemia o gota en pacientes recibiendo tiazídicos. Este medicamento puede aumentar la excreción urinaria de magnesio, resultando en hipomagnesia.

Interacciones

La terapia con diuréticos y especialmente aquellos en quienes se ha iniciado recién la medicación, puede ocasionalmente experimentar una reducción de la presión arterial más o menos severa después de la iniciación con Enalapril. La posibilidad de la hipotensión con éste medicamento puede minimizar, ya sea discontinuando el diurético o aumentando la ingesta de sal antes del tratamiento con Enalapril. El efecto antihipertensivo de Enalapril es aumentado por agentes que causan liberación de renina. El uso concomitante con diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamterene o amilorida puede aumentar los niveles séricos de potasio.

Reacciones adversas

La asociación de Enalapril e hidroclorotiazida ha sido evaluada en estudios multicénticos que incluyen 1500 pacientes de los cuales 300 han sido monitorizados por 1 o más años. En ensayos Clínicos, la asociación no ha producido reacciones adversas. Los eventos observados se han limitado a aquellos ya conocidos para cada uno de ellos. Los más frecuentes incluyen: somnolencia (8,6%) dolores de cabeza (5,5%), fatiga (3,9%) y tos (3,5%). Generalmente, las experiencias adversas fueron moderadas o transitorias. Otras reacciones menos frecuentes incluyen: Síncope, hipotensión ortostática, palpitaciones, dolor de pecho y taquicardia, insomnio, nerviosismo, parestesia, somnolencia y vértigos. En 0.6 % se ha observado angioedema asociado con edema a la laringe. La hipotensión ocurre en el 0.9% de los pacientes.

Presentación

Envase 30 comprimidos